Антихеликобактерная терапия: как сегодня повысить ее эффективность? (По материалам ХVІІ Национальной школы гастроэнтерологов, гепатологов Украины, 16-17 апреля, г. Киев)
С момента открытия этиологической роли Н. pylori в развитии патологии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) эрадикационная терапия стала одной из наиболее часто применяемых тактик в гастроэнтерологии.
Соблюдение отечественных рекомендаций, которые разработаны в соответствии с положениями Маастрихтского консенсуса IV (2010):
– применение двойных доз ИПП при повторном лечении (повышает эффективность на 6-10%, класс рекомендаций А);
– увеличение продолжительности лечения до 14 дней (повышает эффективность на 5%, класс рекомендаций А);
– одновременное назначение пробиотиков для уменьшения частоты развития побочных эффектов антихеликобактерной терапии и повышения приверженности пациентов к лечению (класс рекомендаций D).
• Использование качественных препаратов с доказанной эффективностью (для генериков – с доказанной биоэквивалентностью).
• Включение висмута трикалия дицитрата в стандартную схему тройной терапии первой линии.
• Индивидуальный подход к назначению схем лечения с учетом анамнеза применения антибиотиков.
• Контроль комплайенса.
Анализ причин успехов и неудач антихеликобактерной терапии (заведующий кафедрой внутренней медицины № 1 ВГУЗУ «Украинская медицинская стоматологическая академия» (г. Полтава)), доктор медицинских наук, профессор Игорь Николаевич Скрыпник. Помимо резистентности Н. pylori к антибиотикам на эффективность эрадикации влияет ряд факторов со стороны пациента. Так, при избыточной массе жировой ткани увеличивается объем распределения лекарств, что приводит к снижению их эффективности. В результате успешность эрадикации у пациентов с ожирением составляет 55% по сравнению с 85,4% у лиц с индексом массы тела <25 кг/м2 (L.S. Goodman et al., 2011; M.P. Pai et al., 2007). При наличии сахарного диабета 1 и 2 типа эффективность эрадикации снижается на 30%, что обусловлено развитием диабетической ангиопатии слизистых оболочек ЖКТ и нарушением абсорбции антибиотиков (M. Sargyn, 2003). Курение влияет на доставку антибиотика в слизистую оболочку за счет снижения желудочного кровотока и секреции слизи, изменяет активность CYP2C19 и фармакокинетику ИПП, а также нарушает активность и стабильность антибиотиков за счет стимулирования секреции соляной кислоты. У курящих пациентов эффективность эрадикации уменьшается на 8,4% по сравнению с некурящими (T. Suzuki et al., 2006).
И все же главной причиной снижения эффективности антихеликобактерной терапии С.Н. Скрыпник считает рост резистентности возбудителя к антибиотикам, которые длительное время широко применялись в схемах эрадикации. Оценке эффективности эрадикационной терапии посвящено 120 метаанализов рандомизированных контролируемых исследований. В настоящее время эффективность стандартной тройной схемы (ИПП + кларитромицин + амоксициллин или метронидазол) составляет 60 против 90% в середине 90-х годов ХХ века, что стимулировало поиск альтернативных схем и дополнительных способов усиления антихеликобактерной терапии (M. Gasparetto, 2012; D.X. Graham, 2010).
По данным метаанализов исследований с участием 1893 взрослых и 311 детей (A.C. Marin, 2013; F. Megraud, 2013), в Европе самые высокие показатели резистентности зарегистрированы к метронидазолу (34,9% взрослых, 25,7% детей) и кларитромицину (17,5% взрослых, 31,8% детей). Также заслуживает внимания растущая резистентность к левофлоксацину, который применяется в схемах эрадикации второй линии: 14,1 и 2,5% соответственно.
Квадротерапия с препаратом висмута (ИПП + висмута трикалия дицитрат + метронидазол + тетрациклин в течение 10-14 дней) в настоящее время считается идеальной заменой стандартной тройной терапии.
